치아교정 FAQ
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교정기를 의사가 안붙여도 되는건가요? IDBS? DBS?

본문

본 저작물의 무단 이용시 저작권법에 의거 민형사상 처벌을 받습니다.  

 

 아마, 이 문항을 클릭하여 들어오신 분들은, 주변 지인들이나 인터넷 등지에서 "의사가 아닌 치위생사가 교정기를 부착하는 병원은 매우 수준낮은 진료를 하는 병원이다."  "치위생사가 교정기를 부착하는 병원은 절대 다녀서는 안되는 병원이다"라는 풍문을 듣게 되어서, 걱정이 되신 분들일 것입니다 :)

 

 결론부터 알려드리자면, 위의 풍문은 '반은 맞고, 반은 틀린' 얘기입니다.

 왜냐하면, [치위생사가 교정기를 부착하는 방식]은 1가지가 아니고,  2가지이기 때문입니다.  

 이 2가지 중 1가지는   위의 풍문과 마찬가지로 매우 수준낮은 치료방식일 뿐 아니라  법적으로도 의료윤리상으로도 절대 해서는 안되는 치료방식이고, 

 다른 1가지는   오히려 통상적인 교정치료보다 훨씬 더 고급진료(통상적인 교정치료에 비해서, 병원에서 들이는 비용이 더 큰 진료)이고 더 수준높은 치료방식 입니다. 

 물론, 본원에서 제공하는 방식은 후자의 방식(일반적인 교정치료보다 더 수준높은 진료)입니다.

 

 전자의 [절대 해서는 안되는 치료방식]이란,  '치위생사'가 positioner(누가 부착해도 '정해진 하나의 정확한 위치'로만 부착될 수 밖에 없게 만들어놓은 위치 지정 tool)없이   스스로 환자 입안의 치아 면적 위에서 '어느 높이와 어느 각도 어느 위치로 부착할 것인지' 판단을 해서 붙이는 방식으로, 이는 매우 심각하게 수준낮은 치료이며, 의료법상 면허범위에 위배되는 행위입니다.  저는 교정치료 임상 15년 동안 수천명의 환자분들을 봐오면서(수만개의 교정기를 붙여오면서) 아무리 바쁜 순간에도 단 한번도 이런 방식을 써본 적이 없습니다. 

 그러나, 지나친 저수가 정책을 펼쳐서 도저히 의사가 교정기를 붙이는 데에 시간을 할애할 수 없는 그런 저질 진료,  상업적 진료를 하는 병원들에서는 실제로 주로 쓰이는 방식이며, 이런 방식으로 교정치료 받은 분들의 교합이 엉망진창인 건 물론이고, 이는 의료법의 명백한 위반입니다.

 

 후자의 [더 수준높은 치료방식]이란,  '치위생사'가 부착하든  '의사'가 부착하든  누가 부착하든 간에, 미리 정해진 하나의 정확한 위치로 부착될 수 밖에 없는 positioner를 이용해서 부착하는 방식으로, '기공사'와 '의사'가 기공실에서 치열모형(환자분 입안에서 본을 떠서 만든) 상에서 정확한 위치를 분석하여 지정해놓은 하나의 위치로,  '치위생사'가 진료실에서 그 위치만 전달 transfer하는 개념입니다. 이 방식은, 교정기 위치의 정확도가 매우 높을 뿐 아니라, 의사-기공사-치위생사의 3중 체크를 받기 때문에 오차가 한차원 더 적어지고, 교정치료기간 중 교정기가 탈락하여 재부착하게 되더라도 '기존의 완전히 똑같은 위치'로 다시 정확한 재부착이 가능하여, 교정치료 결과가 더 높은 수준으로 상향되고, 같은 수준의 결과라면 치료기간이 더 적게 소요되는 장점이 있어 '일반적인 교정치료보다 수준높은 치료방식'으로 선호받고 있습니다. 

 다만, 이러한 positioner를 별도로 제작해야 하는 기공 비용,  많은 환자분들의 각각의 교정치료기간 내내 positioner를 병원에 장소를 내어 보관해야 하는 비용이 발생하기 때문에,  저수가 병원이나, 지출비용을 많이 아끼는 병원이나 소규모 병원에서는 운영 불가능한 방식입니다.

 

 

 

 

 

 

 결론을 먼저 알려드렸고요 :)   다음은 교정기 부착 방식들에 대한 상세한 내용입니다.

 

 

 

 [교정기를 부착하는 시스템]은 다음의 3가지로 크게 분류됩니다.
1) 앞니부터 어금니까지 모든 치아를, 의사가 직접 입안에서 눈으로 보면서 부착(1명의 환자를 보는 치료시간 내에 실시간으로 시간에 쫓겨가며 빠르게 머리속으로 판단해가면서 부착해야 함):      전체 직접부착​방식(Direct Bonding System)
2) 앞니는 의사가 직접 입안에서 눈으로 보면서 부착하고, 어금니는 치위생사가 positioner*를 이용하여 부착:     혼합 부착방식(Hybrid Bonding System  =  앞니DBS직접부착 + 어금니IDBS간접부착)

3) 앞니부터 어금니까지 모든 치아를, 치위생사가 positioner를 이용하여 부착:    전체 간접부착방식(InDirect Bonding System)


Positioner:  시술자가 누구든 간에,  미리 지정된 정확한 하나의 위치로 항상 똑같이 부착되도록 제작된 도구  (그림13-3, 13-4 참고)
                    외주 기공소에 유상 주문하여 제작해오거나,  병원 내부 기공사가 병원 내부 기공실에서 직접 제작함.

  결론부터 말씀드리자면, 2)3)은 positioner제작비용이 소요되므로, 교정치료 수가를 높게 설정하지 않는 한, '통상적인 소규모 1인 교정치과'에서는 시행하기가 쉽지 않습니다. 

  '중형 이상의 교정치과' 또는 '소규모 1인 교정치과라도 교정치료 수가가 높은 곳'에서는 주로 2)를 시행합니다. 

  3)을 시행하는 곳은 매우 드뭅니다3)은  보통 아래 두가지 '간접부착IDB'제작방식* 중에  b)방식과 조합되는 경우가 많고,   2)는 보통 a)방식과 조합되는 경우가 많은데:        a)방식보다 b)방식이 제작비용이 훨씬 더 많이 소요되기 때문에,     보통  3)방식이  2)방식보다 훨씬 더 비쌉니다.      즉 3)이 더 정확하긴 하지만,  제작비용이 너무 비싼 것이지요.      *단, 엄밀히 얘기하자면,  3)이 비싸다기보다는  b)가 비싼 것입니다.]      

                                                 [ 특히  '콤비'교정이나 '설측'교정에서는 거의 다 3) + b)의 방식을 씁니다.    또한, 콤비나 설측이 아닌 일반교정이라도 '치아의 형태&크기가 평균과 많이 다르다거나/   표준과 다른 특이상태의 교합으로 끝내야 하는 케이스라든가/   불필요한 치아이동을 삼가야 할 케이스(잇몸이 좋지 않다든가)/   교정기간 최소화가 중요한 케이스   /  보다 정밀하고 완벽한 교합을 얻고자 하는 경우' 등   여러 경우에서   3)의 방식을 씁니다).
 

 

*[간접부착IDB  제작방식]

 a) 일반IDB:     본뜬 석고모형 상 그대로에서 교정기 위치를 그리는 방식.   교정기 위치를  2차원 정보(상하/좌우)로만 설정함.   (그림 13-1,  13-3) 

 b) 셋업IDB:     본뜬 석고모형에서 치아 하나하나를 모두 잘라내어 분리하고,  치아 하나하나들을  분홍색 wax상에서 완벽한 교합 위치로 실제로 시뮬레이션-셋업 하여  교정기 위치를 설정하는 방식.   교정기 위치를  3차원 정보(상하/좌우/안팎&경사도)로 설정함.    positioner도 더 정확한 resin-wire jig방식 이용.   (그림 13-2,  13-4) 


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  의사마다 치료컨셉과 선호도가 있고, 환자별로도 케이스에 따라 다르기 때문에, 무조건적인 정답이 있다고는 할 수 없으나, 교정과의사들의 consensus에서 꽤 우수한과가 꽤 안정적으로 나타난다는 평가를 받는 시스템(결과도 꽤 우수하고, 가성비도 좋은 시스템)2)직접+간접 혼합부착 방식입니다.

  왜냐하면, 1)직접 부착 방식DBS과 같이,  의사가  '자꾸 움직이고, 입도 스르르 자꾸 닫히고, 오래 입벌리는 것도 힘들어하는 환자의 실제 입안에서, 심지어 제한된 진료시간(이 환자를 빨리 보고, 다음 예약환자를 보러 가야 함:  즉 병원 '진료시간'이라는 틀 안에서 일정 회전율 이상을 달성해야 하는 압력) 안에 부착해야 하는 방식은   '정확도'와 '재현성'의 측면에서 그다지 우수하거나 안정적인 방법은 아니기 때문입니다.

  특히 '어금니'의 경우,  입안에서도 후방 깊숙히 위치하고, 직접시야에 들어오지도 않아서 비좁은 볼살을 제끼고 dental mirror를 들여넣어 여기에 반사된 좌우-반전 이미지를 통해 평행하게 정확히 봐야하므로, 더더욱 정확도와 재현성이 떨어지겠죠.

  시야 접근성, 제한시간, 움직이는 환자 등 여러 조건에 있어 불리하기 때문에, 교정기가 정확한 위치에 부착되기 어렵습니다. 심지어 의사 1명이 하루에 수십명~100명 안팎의 환자를 진료해야 병원이 지속가능해지는 한국과 같은 '저수가 의료사회'에서는, 더더욱 이러한 전체 직접부착방식DBS은 부적절합니다. 

 뿐만 아니라, 1)직접부착방식DBS은 이중, 삼중 체크(Double-check,  Triple-check) 시스템이 불가한 시스템이고   [  2),3)간접부착방식IDBS은 '기공사'와 '의사'와 '치위생사'가 삼중으로 체크하지만,    1)직접부착방식DBS는 '의사'만 혼자 체크하므로, 실수가 발생할 확률이 더 높음  ],    의사 1명의 피로도와 집중도에 의존하는 방식이다보니,  특히 안정적인 '재현성(reproducibility:  어떠한 경우와 어떠한 상황에서도 항상 일정한 결과를 내는)' 측면에서 부족함이 드러나는 방식입니다. 

 교정치료기간 중에  교정기가 탈락하여  '재부착' 하는 경우에도,  기존 위치와 완전히 똑같은 위치에 재부착 하는 것이 불가능하죠.  

 교정기가 부정확한 위치에 부착되거나, 기존과 다른 위치에 부착될수록:   치료결과 교합의 수준이 떨어지거나,  동일한 수준의 결과로 종료한다고 가정하면 치료기간이 더 오래 소요됩니다.

 

 

 

 

 그렇다면 일반적으로, 2)의 방식은 어떻게 더 우수하고 더 안정적인 결과를 낼 수 있다는 걸까요?

 

 간접부착방식(IDBS)의 제작과정을 먼저 알아보겠습니다. 

 먼저, 진료실에서 환자의 위/아래 치열을 본을 떠서(핑크색 찰흙 같은 것alginate으로 본을 뜨죠?!),  기공실에서 석고모형(복제본; replica)을 제작합니다. 이 석고모형의 치아 면을, 다각도에서 아무런 시야 장애 없이, 여러 각도의 조명 하에서,  치아의 형태, 높이, 경사도, 윤곽 등을 충분한 시간적 여유를 가지고 통합적으로 정확히 분석하여, 가장 정확한 위치에 교정기가 부착되도록 위치를 지정합니다(그림13-1). 그리고 1차로 기공사가 위치를 지정하고, 2차로 의사가 위치를 최종수정하여,  positioner를 제작하고(그림13-3),  3차로 진료실에서 부착하는 치위생사가 혹시 심각한 큰 error가 있지는 않은지 체크하게 됩니다.  이렇게 삼중으로 체크하여, ‘꽤 잘못된 위치로 부착되는 경우(중등도 error)’를 거의 0%로 유지할 수 있습니다.

 여기까지가 위에서 설명드린 '2가지 간첩부착 제작방식' 중에  a)방식(일반IDB)입니다.


 b)방식(셋업IDB)은 더 복잡한 기공과정이 추가됩니다. 이 방식의 제작에, 기공사와 의사가 빼앗기는 시간도  a)방식 보다  몇배는 더 많습니다.

 b)방식은,  일단 석고모형의 24~28개 치아들을  모두 톱날로 분리해냅니다(sawing).

 그러고서는 이 24~28개의 치아들을 완전히 無에서 有를 창조하듯이,  기존과는 전혀 무관하고 전혀 새로운 '완벽한 정상교합'위치로 일일이 하나하나의 치아들을 다 셋팅합니다(그림13-2). 그리고는 이 '새로운 완벽한 교합'에  '3차원 규격이 정확한 철사wire'를 대어서,  '3차원 정보가 내장된 교정기'의 위치를 '3차원(상하/좌우 뿐 아니라,  안팎&경사도까지)'상에서 모두 설정하게 됩니다.   

 또한, positioner도  a)방식의 진공흡착방식과 같은 단순하고 쉽게 제작되는 positioner가 아닌,  복잡하고 한층 더 정확한 positioner를 제작하게 됩니다(그림13-4).


 a)방식보다 더 정확할 뿐 아니라,  a)방식이나 1)직접부착에서는 아예 설정 자체가 불가했던  '안팎&경사도'정보(=3차원 정보:   치아의 in&out,  협설 경사도)까지 설정이 가능합니다. 


 그래서, 더 정확하고 완벽한 교합을 만들어줄 뿐 아니라, 같은 교합수준이라면 교정기간도 좀더 단축시켜주고, 불필요한 치아이동도 방지해주고(치아뿌리&잇몸 손상 최소화),  치아의 형태&크기(특히 치아의 두께라든가)가 표준과 다소 다른 케이스라도  정확한 예측된 교합을 얻을 수 있는 것입니다. 

  

대신  a)방식이나 1)직접부착보다 훨씬 더 높은 제작비용과 시간이 소요됩니다.

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  이러한 방식들을 ‘간접 부착 방식; IDBS’라고 합니다. 

  술자가 직접,  움직이는 환자 구강내에서,   술자 목을 꺾어가며 힘겹게 거울에 비스듬히 반사되는 치아모습을 보고 도구를 깊숙히 넣어가며 촉박한 시간 속에 판단해가며 힘겹게 붙이는 방식(직접 부착 방식; DBS)이 아니라, 

  본뜬 모형(replica)을 만들어서, 기공실에서 정확하게 부착위치를 결정하고, 이 부착위치 정보를 다시 구강내로 transfer(전달)하는 것이죠.
  그림13-1, 13-2와 같이, 환자 구강내에서 붙이는 방식보다 훨씬 더 여유있게, 더 많은 정보와 더 정확한 시야각에서 작업하므로, 더 정확할 수 밖에 없습니다. 이렇게 정확하게 결정된 모형상에서의 교정기 부착 위치환자 구강내에서의 교정기 부착 위치로 전달해주는 positioner가 바로 그림 13-3, 13-4와 같은 플라스틱 jig들입니다. 이 jig들은 환자 각 치아들의 개별 형태에 딱 들어맞게 제작되있어서, 모형상에서 결정했던 교정기 부착 위치가 그대로 환자의 치아면으로 전달됩니다.

 

 

 

  그럼 이렇게 정확하고 좋은 간접부착 2) 3) 방식을, 왜 대부분의 소규모 교정치과에서는 시행하지 않는다는 걸까요?
  의사의 선호도에 따른 문제도 있겠지만, 교정과 의사들의 컨센서스에서 그 이유는  결국 '비용'의 문제입니다.
  2), 3)이 좋은 방법이라는 점에는 대체로 동의하나, 2), 3)를 외부 기공소에 외주로 보내려면 케이스 1건당 수십만원의 기공비가 추가되고,  이는 곧 환자분의 진료수가 인상이나  병원의 지속가능성에 대한 위협으로 직결되기 때문입니다..

  그렇다면 중형 이상의 교정치과에서는 어떻게 이 비용의 문제를 이겨내고 2), 3)의 방법을 지속할 수 있는 걸까요?
  환자 수가 일정 이상 규모가 되면, 교정치과는 ‘내부 기공사’를 급여를 주고 원내에 상주시킬 수 있는 여건이 됩니다. 내부 기공사는, 외주 기공소보다 더 정확히 의사의 컨셉을 가까이에서 이해하고 더 긴밀히 협업할 수 있으면서도, 소요되는 인건비는 외주로 간접부착IDBS 건수들을 제작하는 총합계액보다 훨씬 더 낮고 효율적입니다(건건이 외주 기공소로 제작주문하는 총비용보다,  내부 기공사의 급여가 훨씬 더 적음). 이러한 방법으로 보다 정확한 간접부착 2), 3) 시스템을 유지할 수 있는 것이죠.

  그러나, 교정치과의 규모가 일정수준 이상이더라도, 비용절감이 우선시 되는 치과의 경우, 기공사를 두지 않고 1)의 방식으로 진료하기도 합니다. 

 

 

 

 

 

 

*그럼,  간접부착방식IDBS에는 단점은 전혀 없는건가요?

 간접부착방식IDBS에도 나름의 단점이 있는데요. 

 바로,  치아 형태에 '요철(올록볼록한 형태)'이 별로 없는 경우에는,  positioner가 의도한 위치와 다른 엉뚱한 위치로 장착될 수 있다는 점입니다(기공실에서 정한 ‘모형상에서의 부착 위치’를 환자 구강내 실제 ‘치아면에서의 부착 위치’로 전달transfer할 수 있는 요소가 바로 치아의 올록볼록한 요철 형태인데요. 이러한 요철 형태가 부족한 치아의 경우에는,  positioner가  하나의 정확한 위치로 고정되지 않고  약간씩 다른 2~3개의 위치로 들썩이곤 합니다. 특히 교정 초기에 아직 '삐뚤삐뚤'이 심해서 옆치아들이 비좁게 겹쳐져있는 상태에서는, positioner가 옆치아에 걸려서 끝까지 안착이 안되어서, 교정기가 약간 다른 위치로 부착되는 경우도 있죠).  

 특히 '어금니'보다도 '앞니'가 요철이 부족한 형태가 많다보니(어금니는 여러개의 산과 계곡이 명확하게 있는 형태인 데 반해,   앞니는 울퉁불퉁 요철이 거의 없는 그냥 민짜 사각형로 생겼죠)  '앞니'에서 종종 부착error가 나타나곤 합니다.  특히 a)제작방식(일반IDB)에서 그러한 부착error 발생률이 꽤 있기 때문에,  그래서 a)와 주로 조합되는 2)방식에서 앞니는 그냥 직접부착으로 해버리는 경우가 많은 것입니다. 

 b)제작방식(셋업IDB)을 주로 쓰는 3)방식에서는 이러한 부착error 발생률이 더 낮기 때문에,  3)에서는 어금니 뿐 아니라 앞니까지 전체 간접부착을 하는 경우가 대부분입니다(그래야,  앞니부터 어금니까지 '통합된 완전한 정밀교합'이 얻어질 수 있으므로).

 2)든 3)이든 결국, 부착error는 대부분 치아를 배열해가면서 교정 초중반에 곧 의사의 눈에 잡히게 되고,  이들은 바로 제거 재부착 되게 되며,  그 이후로는 정확하게 예측된 교합을 향해 한 방향으로 직진하므로,  일반적으로 역시 직접부착에 비해 더 짧은 기간에 더 우수한 교합으로 끝날 수 있다는 장점으로 귀결됩니다.   

 

 



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