치아교정 FAQ
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교정기를 의사가 안붙여도 되는건가요? IDBS? DBS?

본문

본 저작물의 무단 이용시 저작권법에 의거 민형사상 처벌을 받습니다.  

 

 아마, 이 문항을 클릭하여 들어오신 분들은, 주변 지인들이나 인터넷 등지에서 "의사가 아닌 치위생사가 교정기를 부착하는 병원은 매우 수준낮은 진료를 하는 병원이다."  "치위생사가 교정기를 부착하는 병원은 절대 다녀서는 안되는 병원이다"라는 풍문을 듣게 되어서, 걱정이 되신 분들일 것입니다 :)

 

 결론부터 알려드리자면, 위의 풍문은 '반은 맞고, 반은 틀린' 얘기입니다.

 왜냐하면, [치위생사가 교정기를 부착하는 방식]은 1가지가 아니고,  2가지이기 때문입니다.  

 이 2가지 중 1가지는 위의 풍문과 마찬가지로 매우 수준낮은 치료방식일 뿐 아니라 절대 해서는 안되는 치료방식이고, 다른 1가지는 오히려 통상적인 교정치료보다 훨씬 더 고급진료(통상적인 교정치료에 비해서, 병원에서 들이는 비용이 더 큰 진료)이고 더 수준높은 치료방식 입니다. 물론, 본원에서 제공하는 방식은 후자의 방식(일반적인 교정치료보다 더 수준높은 진료)입니다.

 

 전자의 '절대 해서는 안되는 치료방식'이란,  치위생사가 positioner(누가 부착해도 '정해진 하나의 정확한 위치'로만 부착될 수 밖에 없게 만들어놓은 위치 지정 tool)없이   스스로 치아 면적 위에서 '어느 높이와 어느 각도 어느 위치로 부착할 것인지' 판단을 해서 붙이는 방식으로, 이는 매우 심각하게 수준낮은 치료이며, 저는 교정치료 임상 15년 동안 수천명의 환자분들을 봐오면서(수만개의 교정기를 붙여오면서) 단 한번도 이런 방식을 써본 적이 없습니다. 이런 방식은, 지나친 저수가 정책을 펼쳐서 도저히 의사가 교정기를 붙이는 데에 시간을 할애할 수 없는 그런 저질 진료를 하는 병원들에서 주로 쓰는 방식이며, 의료법 위반의 소지 마저 있습니다.

 후자의 '더 수준높은 치료방식'이란, 치위생사가 부착하든 의사가 부착하든 누가 부착하든 간에, 미리 정해진 하나의 정확한 위치로 부착될 수 밖에 없는 positioner를 이용해서 부착하는 방식으로, '기공사'와 '의사'가 기공실에서 치열모형 상에서 정확한 위치를 분석하여 지정해놓은 하나의 위치로 '치위생사'가 진료실에서 그 위치만 전달하는 개념입니다. 이 방식은, 교정기 위치의 정확도가 매우 높을 뿐 아니라, 의사-기공사-치위생사의 3중 체크를 받기 때문에 오차가 한차원 더 적어지고, 교정치료기간 중 교정기가 탈락하여 재부착하게 되더라도 기존의 똑같은 위치로 다시 정확히 재부착 가능하여, 교정치료 결과가 더 높은 수준으로 상향되고, 같은 수준의 결과라면 치료기간이 더 적게 소요되는 장점이 있어 '일반적인 교정치료보다 수준높은 치료방식'으로 선호받고 있습니다. 다만, 이러한 positioner를 별도로 제작해야 하는 기공 비용, 많은 환자분들의 각각의 교정치료기간 내내 positioner를 병원에 장소를 내어 보관해야 하는 비용이 발생하기 때문에, 저수가 병원이나, 지출비용을 많이 아끼는 병원에서는 운영 불가능한 방식입니다.

 

 

 

 

 결론을 먼저 알려드렸고요 :)   다음은 교정기 부착 방식들에 대한 상세한 내용입니다.

 

 

 교정기를 부착하는 시스템은 다음의 3가지로 크게 분류됩니다.
1) 앞니부터 어금니까지 모든 치아를, 의사가 직접 입안에서 눈으로 보면서 부착(1명의 환자를 보는 치료시간 내에 실시간으로 시간에 쫓겨가며 빠르게 머리속으로 판단해가면서 부착해야 함):      전체 직접부착​방식(Direct Bonding System)
2) 앞니는 의사가 직접 입안에서 눈으로 보면서 부착하고, 어금니는 치위생사가 positioner를 이용하여 부착:     혼합 부착방식(Hybrid Bonding System  =  앞니DBS직접부착 + 어금니IDBS간접부착)

3) 앞니부터 어금니까지 모든 치아를, 치위생사가 positioner를 이용하여 부착:    전체 간접부착방식(InDirect Bonding System)


● Positioner:  시술자가 누구든 간에, 미리 지정된 정확한 위치로 똑같이 부착되도록 제작된 도구  (그림13-3, 13-4 참고)
                   외주 기공소에 유상 주문하여 제작해오거나,  병원 내부 기공사가 병원 내부기공실에서 직접 제작함.

  결론부터 말씀드리자면, 2)와 3)은 positioner제작비용이 소요되므로, 교정치료 수가를 높게 설정하지 않는 한, 통상적인 소규모 1인 교정치과에서는 시행하기 어렵습니다. 

  중형 이상의 교정치과 또는 소규모 1인 교정치과라도 교정치료 수가가 높은(설측교정이 아닌 일반교정 기준으로 교정치료 수가 600~800만원 수준)곳에서는 주로 2)를 시행합니다. 

  3)을 시행하는 곳은 매우 드뭅니다(비용이 비싸서 시행못하는 것이 아니라, 의학적으로 단점이 있어서.   단 '콤비'교정이나 '설측'교정에서는 거의 다 3)의 방식을 씀.    또한, 콤비나 설측이 아닌 일반교정이라도, 치아의 형태가 평균과 많이 다르다거나 기타 특수사항이 있는 경우 3)의 방식을 씀).
 
  의사마다 치료컨셉과 선호도가 있고, 환자별로도 케이스에 따라 다르기 때문에, 무조건적인 정답이 있다고는 할 수 없으나, 교정과의사들의 consensus에서 가장 정확한과가 가장 안정적으로 나타난다는 평가를 받는 시스템은 2)직접+간접 혼합부착 방식입니다.

  왜냐하면, 1)직접 부착 방식DBS으로 의사가 '앞니'의 교정기를 부착하는 데에는 무리가 없지만, 1)직접 부착 방식DBS으로 의사가 진료대에서 목을 꺾어서 환자 입 안 매우 후방 깊숙히 위치한 '어금니'를 본다는 것은, 심지어 직접시야에 들어오지도 않는 어금니의 옆면을 거울을 통해 반사된 좌우-반전 이미지를 통해 평행하게 정확히 본다는 것은, 심지어 입도 스르르 자꾸 닫히고 고개도 자꾸 움직여버리고 오래 입벌리는 것도 힘들어하는 환자의 실제 입안에서, 심지어 제한된 진료시간(이 환자를 빨리 보고, 다음 예약환자를 보러 가야 함) 안에 정확히 붙인다는 것은, 현실적으로 정확도와 재현성의 측면에서, 우수하거나 안정적인 방법이 아닙니다.
  시야 접근성에 있어 불리하기 때문에, 교정기가 정확한 위치에 부착되기 어렵습니다. 심지어 의사 1명이 하루에 수십명~100명 안팎의 환자를 진료해야 병원이 지속가능해지는 한국과 같은 '저수가 의료사회'에서는, 더더욱 이러한 전체 직접부착방식DBS은 부적절합니다. 

 뿐만 아니라, 1)직접부착방식DBS은 이중, 삼중 체크(Double-check,  Triple-check) 시스템이 불가한 시스템이고   [  2),3)간접부착방식IDBS은 '기공사'와 '의사'와 '치위생사'가 삼중으로 체크하지만,  1)직접부착방식DBS는 '의사'만 혼자 체크하므로, 실수가 발생할 확률이 더 높음  ],    의사 1명의 피로도와 집중도에 의존하는 방식이다보니,  특히 안정적인 '재현성(reproducibility:  어떠한 경우와 어떠한 상황에서도 항상 일정한 결과를 내는)' 측면에서 부족함이 드러나는 방식입니다. 

 교정기가 부정확한 위치에 부착되면, 치료결과 교합의 수준이 떨어지고, 동일한 수준의 결과로 종료한다고 가정하면 치료기간이 더 연장됩니다.

 

*** 심지어, 교정치료기간 중에 환자가 교정기를 탈락시킨 경우, 내원해서 교정기를 다시 붙이게 되는데, 이 때 '기존의 위치'와 얼마나 똑같은 위치에 높은 재현성으로 부착되느냐에 따라 향후 교정치료의 수준과 치료기간에 영향을 미치는데, 1)직접부착방식DBS는 기존의 위치와 똑같은 위치에 붙일 수가 없습니다. 

 교정기를 탈락시켰을 때, 1)직접부착방식DBS의 경우, 의사가 아무리 심혈을 기울이고 집중하고 공을 들여 교정기를 다시 잘 부착하더라도 기존의 위치와 달라질 수 밖에 없기 때문에, 교정치료기간이 연장되거나, 교정치료기간을 강제로 맞춰주려다보면 교정치료수준이 애초의 목표보다 떨어지게 될 수 밖에 없습니다. 

 반면, 간접부착방식IDBS의 경우, 교정기가 탈락해서 재부착하게 되더라도, 거의 완벽히 똑같은 위치에 다시 교정기가 부착되므로, 향후 교정치료의 수준이나 치료기간에 악영향이 거의 없습니다.  

 

 

 

 

  그렇다면 일반적으로, 2)의 방식은 어떻게 일정수준 이상의 정확한 결과를 안정적으로 낼 수 있는걸까요? 

 간접부착방식(IDBS)의 제작과정을 먼저 알아보겠습니다. 

 먼저, 진료실에서 환자의 위/아래 치열을 본을 떠서(핑크색 찰흙 같은 것으로 본을 뜨죠?!), 기공실에서 모형(복제본; replica)을 제작합니다. 그 모형을, 3차원의 다각도에서 아무런 시야 장애 없이, 여러 각도의 조명 하에서,  치아의 형태, 높이, 경사도, 윤곽 등을 충분한 시간적 여유를 가지고 통합적으로 정확히 분석하여, 가장 정확한 위치이자 치아의 정면에 교정기가 부착되도록 위치를 지정합니다(그림13-1). 그리고 1차로 기공사가, 2차로 의사가, 3차로 진료실에서 부착하는 치위생사가, 이렇게 삼중으로 체크하여, ‘심하게 잘못된 위치로 부착되는 경우(심각한 error)’를 거의 0%로 유지할 수 있습니다.
  심지어 교정기와 치아면 사이의 부착 '두께'도 조절할 수 있기 때문에(입안에서 의사가 직접 부착하는 1번 DBS방식은, 무조건 모든 교정기를 치면에 일률적인 두께로 밀착시켜야 합니다. 즉 직접부착방식DBS은 '두께(in&out)' 요인을 조절할 수 없는 2차원 방식입니다), 3차원적으로 정확한 positioning이 가능합니다.
  좀더 정밀하게는, 실제로 모형상에서 개별 치아들을 모두 절단-분리해내어, 각 치아들을 실제로 가장 정확히 맞물리는 위치로 이동•시뮬레이션 시켜, 그 위치 그대로 교정기 부착점을 결정할 수도 있습니다(그림13-2)

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  이러한 방식들을 ‘간접 부착 방식; IDBS’라고 합니다. 직접 환자 구강내에서 술자가 목을 꺾어가며 힘겹게 거울에 비스듬히 반사되는 치아모습을 보고 도구를 깊숙히 넣어가며 힘겹게 붙이는 것(직접 부착 방식; DBS)이 아니라, 본뜬 모형(replica)을 만들어서, 기공실에서 정확하게 부착위치를 결정하고, 이 부착위치 정보를 다시 구강내로 transfer(전달)하는 것이죠.
  그림13-1, 13-2와 같이, 환자 구강내에서 붙이는 방식보다 훨씬 더 여유있게, 더 많은 정보와 더 정확한 시야각에서 작업하므로, 더 정확할 수 밖에 없습니다. 이렇게 정확하게 결정된 모형상에서의 교정기 부착 위치환자 구강내에서의 교정기 부착 위치로 전달해주는 positioner가 바로 그림 13-3, 13-4와 같은 플라스틱 jig들입니다. 이 jig들은 환자 각 치아들의 개별 형태에 딱 들어맞게 제작되있어서, 모형상에서 결정했던 교정기 부착 위치가 그대로 환자의 치아면으로 전달됩니다.

 

 

 

  그럼 이렇게 정확하고 좋은 방식을, 왜 대부분의 소규모 교정치과에서는 시행하지 않는다는 걸까요?
  의사의 선호도에 따른 문제도 있겠지만, 교정과 의사들의 컨센서스에서 그 이유는 결국 비용의 문제입니다.
  2)가 좋은 방법이라는 점에는 대체로 동의하나, 2)를 외부 기공소에 외주로 보내려면 케이스 1건당 수십만원의 기공비가 추가되고, 이는 곧 환자분의 진료수가 인상이나 병원의 지속가능성에 대한 위협으로 직결되기 때문입니다..

  그렇다면 중형 이상의 교정치과에서는 어떻게 이 비용의 문제를 이겨내고 2)의 방법을 지속할 수 있는 걸까요?
  환자 수가 일정 이상 규모가 되면, 교정치과는 ‘내부 기공사’를 둘 수 있는 여건이 됩니다. 내부 기공사는, 외주 기공소보다 더 정확히 의사의 컨셉을 이해하고 더 긴밀히 협업할 수 있으면서도, 소요되는 인건비는 외주로 간접부착IDBS positioner를 만들어오는 것보다 훨씬 더 낮고 효율적입니다(건건이 외주 기공소로 제작주문하는 비용보다 내부 기공사의 급여가 훨씬 더 적음). 이러한 방법으로 보다 정확한 2)의 시스템을 유지할 수 있는 것이죠.

  그러나 교정치과의 규모가 일정수준 이상이더라도, 비용절감이 우선시 되는 치과의 경우, 기공사를 두지 않고 1)의 방식으로 진료하기도 합니다. 

 

 

 

 

 


  그렇다면, 또 한가지 의문이 듭니다. 이렇게 좋은 간접부착방식IDBS를 왜 대부분의 치과에서 어금니에만 시행하고 앞니에는 시행하지 않는 걸까요?   즉, 왜    3) 전체IDBS를 하지않고     2) Hybrid방법을 택하는걸까요?
  이에 대한 교정과의사들의 컨센서스는, 앞니의 경우는 간접부착방식IDBS보다 직접부착방식DBS이 더 안정적이라는 것입니다. 왜냐하면, 앞니는 직접 환자 입안에서 붙이더라도, 시야에 방해가 없고, 술자가 거울을 통해 반사시켜서 힘들게 보거나, 목과 어깨를 꺾고 기구를 깊숙히 넣기까지 할 필요가 없는, 피로도가 낮은 작업이기 때문에, 직접부착방식DBS의 오차가 거의 없기 때문이죠. 게다가 간접부착IDBS과 같이 석고 모형상에서 보는게 아니라 실제 구강내에서 보는 것이기 때문에 치아의 색조, 주변 잇몸조직 깊이 등 치아위치의 지표가 되는 다른 사항들도 참고할 수 있습니다.
  간접부착방식IDBS으로 앞니를 붙이는 경우의 가장 큰 문제점은, 어금니를 붙일 때와는 다르게, "종종" 매우 큰 오차가 발생할 수 있다는 것입니다. 기공실에서 정한 ‘모형상에서의 부착 위치’를 환자 구강내 실제 ‘치아면에서의 부착 위치’로 전달transfer할 수 있는 요소가 바로 치아울퉁불퉁한 요철 형태인데요. 이러한 요철 형태가 어금니에는 풍부하지만 앞니에는 거의 없기 때문에(어금니는 여러개의 산과 계곡이 명확하게 있는 형태인 데 반해,   앞니는 울퉁불퉁 요철이 거의 없는 그냥 민짜 사각형로 생겼죠), 간접부착방식을 앞니에 적용할 경우 jig를 치아에 맞추려고 해도 하나의 정확한 위치로 고정되지 않고 2~3개의 위치로 들썩이는 경우가 종종 있습니다. 이러한 상황에서 붙이게 되면 아주 크게 잘못된 위치로 부착되는 것이죠.

 

 

  그렇다면, 소수의 3)방식(앞니까지도 모두 간접부착으로 붙이는)을 이용하는 치과는 어떤 이유에서일까요?
  이 또한, 의사의 선호도에 따른 차이가 있겠지만, 일반적으로 3)의 방식을 써야하는 치과는, 의사가 앞니에 교정기 직접부착DBS할 시간도 없을 정도로 의사1인당 너무 많은 교정환자를 보고 있거나, 의사의 시력이 좋지 않은 경우가 많습니다(직접부착은 상당히 높은 시력과 집중력을 요구하기 때문에, 의사의 연령이 증가할수록 어려워집니다).

 *단, 콤비교정이나 설측교정의 경우는, 앞니도 직접부착DBS의 정확도가 상당히 낮기 때문에, 거의 모든 병원에서 3)의 방식을 이용합니다.



본 저작물의 무단 이용시 저작권법에 의거 민형사상 처벌을 받습니다. 

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